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Formular

Anamnesebogen

Bitte füllen Sie den Anamnesebogen vor Ihrem ersten Termin aus – das spart Zeit in der Praxis und hilft uns, Ihre Behandlung sicher zu planen.

Patientin / Patient
Bei minderjährigen oder betreuten Patienten
Gesundheitszustand

Bitte beantworten Sie die Fragen möglichst vollständig – das ist wichtig für eine sichere Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Herz-/Kreislauferkrankungen

Hoher Blutdruck
Niedriger Blutdruck
Blutgerinnungsstörung
Endokarditis
Herzoperation
Herzklappenfehler
Herzklappenersatz
Herzschrittmacher / Defibrillator

Infektiöse Erkrankungen

HIV-Infektion / AIDS
Hepatitis A, B, C
Tuberkulose
Andere Infektionskrankheiten

Allergien / Unverträglichkeiten

Antibiotika
Lokalanästhesie / Spritzen
Schmerzmittel
Metalle
Latex
Sonstige Allergien

Nervenerkrankungen / Lunge / Stoffwechsel

Epilepsie / Anfallsleiden
Asthma / Lungenerkrankung
Diabetes / Zuckerkrankheit
Schilddrüsenerkrankung
Nierenerkrankung
Ohnmachtsanfälle
Osteoporose
Rheuma / Arthritis

Medikamente / Lebensgewohnheiten

Blutverdünner (z. B. ASS, Marcumar, Xarelto, Eliquis)
Bisphosphonate / Denosumab (Osteoporose-, Tumormedikamente)
Cortison / Immunsuppressiva
Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich
Regelmäßiger Alkoholkonsum
Rauchen
Drogenabhängigkeit
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? freiwillig

Um uns für Sie zu verbessern, würden wir gerne wissen, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind. Wären Sie so freundlich, uns hierzu kurz die folgende Frage zu beantworten? Mehrfachnennung möglich – vielen Dank!

Hinweise und Bestätigung

Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die sich während der gesamten Behandlungszeit ergeben, umgehend zu melden. Vereinbarte Behandlungstermine halte ich ein bzw. sage sie mindestens 24 Stunden vorher ab; nicht rechtzeitig abgesagte Termine können nach §§ 615, 280 BGB in Rechnung gestellt werden.

Alle im Zusammenhang mit Zahnimplantaten und implantatgetragenem Zahnersatz erbrachten Leistungen (Beratung, Untersuchung, Planung, Operation) werden nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen und nach GOÄ/GOZ privat berechnet. Im Rahmen der Festzuschussregelung und in bestimmten Ausnahmefällen gibt es auf Antrag befundbezogene Zuschüsse der Krankenkassen, die nur den Zahnersatz auf Implantaten betreffen.

Übermittlung

Die Übermittlung erfolgt verschlüsselt (TLS) an den Praxisserver; die Daten werden dort verschlüsselt abgelegt und von unserem Team in die Praxissoftware übernommen. Alternativ können Sie das Formular ausdrucken und zum Termin mitbringen.

Vereinbaren Sie Ihren Termin

Buchen Sie Ihren Termin bequem online, rufen Sie uns an oder lassen Sie sich zurückrufen.

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