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Formular

Narkose-Fragebogen

Ihr Eingriff ist in Narkose oder im Dämmerschlaf geplant? Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vor dem Vorgespräch mit Dr. Konstanze Beneken aus – das verkürzt das Gespräch deutlich. Lassen Sie bitte rechtzeitig vorher bei Ihrem Hausarzt die Voruntersuchung machen und bringen Sie die Befunde, Ihren Medikamentenplan und Ihre Versichertenkarte mit.

Patientin / Patient
Gesundheitsfragen

Bitte beantworten Sie jede Frage mit ja oder nein. Wenn Sie unsicher sind, lassen Sie die Frage offen – wir klären sie im Gespräch. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Herz und Kreislauf

Bluthochdruck
Herzerkrankung (z. B. Herzinfarkt, Herzschwäche, Herzklappenfehler, Rhythmusstörung)
Brustschmerz oder Atemnot bei Belastung
Schaffen Sie zwei Stockwerke Treppe ohne Pause?
Durchblutungsstörung, Schlaganfall oder Thrombose / Embolie

Atemwege und Lunge

Asthma, COPD oder andere Lungenerkrankung
Erkältung, Fieber oder Infekt in den letzten 4 Wochen
Starkes Schnarchen oder Schlafapnoe (ggf. Atemmaske nachts)

Stoffwechsel und Organe

Diabetes (Zuckerkrankheit)
Schilddrüsenerkrankung
Nierenerkrankung
Lebererkrankung (z. B. Hepatitis, Fettleber)
Sodbrennen / Reflux, Magen- oder Darmerkrankung

Nerven, Muskeln, Psyche

Epilepsie / Krampfanfälle
Muskelerkrankung oder Lähmungen
Psychische Erkrankung (z. B. Depression, Angststörung)

Blut und Gerinnung

Neigung zu Nachblutungen oder blauen Flecken
Blutverdünner (z. B. ASS, Clopidogrel, Marcumar, Xarelto, Eliquis)
Infektionskrankheit (z. B. Hepatitis B/C, HIV)

Frühere Narkosen

Hatten Sie schon einmal eine Narkose oder Sedierung?
Gab es dabei Probleme (z. B. starke Übelkeit, schweres Aufwachen)?
Narkosezwischenfälle bei Blutsverwandten (z. B. maligne Hyperthermie)?

Allergien

Allergie gegen Medikamente (z. B. Antibiotika, Schmerzmittel, Betäubungsmittel)
Allergie gegen Latex, Pflaster oder Desinfektionsmittel
Andere Allergien (z. B. Nahrungsmittel, Heuschnupfen)

Zähne, Körper, Gewohnheiten

Lockere Zähne oder herausnehmbarer Zahnersatz
Implantate im Körper (z. B. Herzschrittmacher, Stent, künstliches Gelenk)
Rauchen
Regelmäßig Alkohol (mehrmals pro Woche)
Drogen oder Beruhigungsmittel
Nach dem Eingriff (ambulante Narkose)

Nach einer Narkose dürfen Sie die Praxis nur mit einer volljährigen Begleitperson verlassen und in den ersten 24 Stunden nicht allein sein. Bitte planen Sie das schon jetzt.

Bei Minderjährigen oder betreuten Patienten
Weitergabe an die Anästhesistin

Die Narkose führt Dr. Konstanze Beneken (Fachärztin für Anästhesiologie) mit ihrem Team in unserer Praxis durch. Dieser Fragebogen bereitet das Aufklärungsgespräch vor und ersetzt es nicht. Den Aufklärungsbogen der Anästhesistin besprechen und unterschreiben Sie im Gespräch.

Übermittlung

Die Übermittlung erfolgt verschlüsselt (TLS) an den Praxisserver; die Daten werden dort verschlüsselt abgelegt und von unserem Team in die Praxissoftware übernommen. Alternativ können Sie das Formular ausdrucken und zum Termin mitbringen.

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